ASSURANCE MUTUELLE SANTE Conditions Générales Valant .

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ASSURANCE MUTUELLE SANTEConditions Générales valant notice d’informationAssurance Mutuelle Santé est composée d’un contrat d’assurance de groupe à adhésions individuelles et facultatives sous le n CSCGMJMS02.17. Ils sont conclus entre L’Association GAMEST, dénommé lesouscripteur, et la MALJ (Mutuelle Alsace Lorraine Jura), Société d’Assurance Mutuelle régie par le code des assurances, dénommée l’assureur dont le siège est situé :6 boulevard de l'Europe- BP 3169 - 68063 MULHOUSE CEDEXLe contrat a pris effet le 1er novembre 2016 et se renouvelle par tacite reconduction le 1er janvier de chaque année, pour des périodes successives d’un an, sauf dénonciation de l’une ou de l’autre des parties trois moisau moins avant l’échéance du contrat. Dans ce cas, les adhérents seront informés par l’Association GAMEST au moins deux mois avant la date de résiliation.Assurance Mutuelle Santé est ouverte aux adhérents de l’Association GAMEST, dénommés adhérents après adhésion à la présente convention d’assurance.L’adhésion à Assurance Mutuelle Santé s’effectue aux conditions et tarifs en vigueur à la date de sa prise d’effet, sous réserve des modifications postérieures qui seront notifiées aux adhérents conformément àl’article L 141-4 du Code des Assurances.La gestion des contrats Assurance Mutuelle Santé ainsi que son adaptation aux évolutions sociales et techniques sont réalisées paritairement par les représentants de L’Association GAMEST et ceux de la MALJconformément à l’article L 141-6 du Code des Assurances.Assurance Mutuelle Santé est formée :des présentes Conditions Générales d’assurance qui vous sont remises à l’adhésion. Elles définissent vos garanties et les exclusions ainsi que les droits et obligations de chaque partie.du Certificat d’adhésion qui vous est adressé pour vous confirmer l’application de vos garanties. Il reprend les garanties que vous aurez choisies sur la demande d’adhésion ainsi que le montant des cotisationscorrespondantes.L'adhésion est ouverte aux personnes âgées de moins de 65 ans au 31 décembre de l’année de souscription et a pour objet de garantir le remboursement de vos frais médicaux et chirurgicaux.Afin de faciliter la compréhension des garanties de votre contrat, les mots suivants font l’objet d’une définition à laquelle vous voudrez bien vous reporter :DEFINITIONSaccident : toute atteinte corporelle non intentionnelle, provenant d’un événement soudain,imprévisible, irrésistible et extérieur à la victime.Ne sont pas considérés comme des accidents, les crises d’épilepsie, de delirium tremens, larupture d’anévrisme, l’infarctus du myocarde, l’embolie cérébrale et l’hémorragie méningée.bénéficiaire du contrat à l’encontre de tout tiers.L’assureur ne peut recourir contre les enfants, descendants, ascendants, alliés en lignedirecte, préposés, employés, ouvriers ou domestiques, et généralement toute personnevivant habituellement au foyer de l’assuré, sauf le cas de malveillance commise par une deces personnes.La subrogation est limitée au montant des indemnités versées.adhérent/assuré : le souscripteur de l’adhésion ou toute personne désignée au Certificatd’adhésion et sur la tête de qui repose l’assurance.Pour être garanti, l’assuré doit avoir sa résidence principale sur le territoire français.VOS GARANTIESannée d’assurance : la période comprise entre deux échéances principales. Toutefois si ladate de prise d’effet est distincte de l’échéance principale, la première année d’assuranceest la période comprise entre cette date et la prochaine échéance principale. Par ailleurs sil’assurance prend fin entre deux échéances principales, la dernière année d’assurance estla période comprise entre la date d’échéance principale et la date de résiliation ou deradiation de l’assuré.L’adhésion est ouverte aux personnes âgées de moins de 65 ans au 31 décembre del’année de souscription.L’adhésion a pour objet le remboursement de vos frais de santé engagés par lesbénéficiaires assurés dans la limite des frais réellement engagés et des garanties souscriteset reprises au Certificat d’adhésion.Pour être remboursés, les soins devront être dispensés entre la date d’effet des garanties etla date de résiliation de l’adhésion.Le contrat répond à la règlementation en vigueur relative à la définition des contrats dits« solidaires et responsables » (article L871-1 du code de la Sécurité sociale et l’ensembledes décrets d’application)Nos garanties respectent des règles relatives au parcours de soins du médecin traitant etexcluent par conséquent les majorations du ticket modérateur et les dépassementsd’honoraires liées au non respect du parcours de soins. De même, ne sont pas garanties laparticipation forfaitaire et la franchise appliquées par l’assurance maladie.Dans le respect de ladite règlementation, les garanties pourront être modifiées pourrépondre aux obligations des contrats « responsables ».assureur : la société d’Assurance Mutuelle citée en entête de cette page.auxiliaires médicaux : il s’agit de professionnels de santé paramédicaux dont les actespeuvent être remboursés par l’assurance maladie obligatoire, tels les infirmiers, masseurskinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, pédicures-podologues.base de remboursement : tarifs servant de base aux remboursements par le régimeobligatoire d’assurance maladie :- TA : Tarif d’Autorité : les actes effectués par un professionnel de santé non conventionnépar l’assurance maladie obligatoire.- TC : Tarif de Convention : les actes sont effectués par un professionnel de santéconventionné par l’assurance maladie obligatoire,- TR : Tarif de Responsabilité : tarif utilisé par l’assurance maladie obligatoire pour lesmédicaments, appareillages.bénéficiaire : personne bénéficiaire des garanties du présent contrat et désignée commetelle au Certificat d’adhésion. Le bénéficiaire doit être affilié à une assurance maladieobligatoire française.échéance annuelle : la date indiquée sous ce titre au Certificat d’adhésion ; elle déterminele point de départ d’une année d’assurance. Elle correspond à la date à laquelle :- la cotisation annuelle est exigible- le contrat peut être normalement résilié moyennant le préavis indiqué.hospitalisation : tout séjour dans un établissement hospitalier de soins public ou privé, dèslors que ce séjour a pour objet la mise en observation, le traitement médical ou chirurgical d'unemaladie ou de lésions résultant d'un accident et dont la durée minimum comprend une nuitcomplète. L’hospitalisation à domicile et l'hospitalisation de jour sont assimilées aux soinsmédicaux courants.maladie : toute altération de la santé, constatée par une autorité médicale compétente.nous : la société d’Assurance Mutuelle citée en entête de cette page.OPTAM : option pratique tarifaire maîtriséeOPTAM CO : option pratique tarifaire maîtrisée applicable aux spécialistes en chirurgie ouen gynécologie-obstétrique.prescription : délai au-delà duquel aucune action ne peut plus être intentée.sinistre : accident ou maladie, fait générateur de la garantie.souscripteur : l’Association GAMEST, régie par la loi du 1 er août 2003, 6 boulevard del’Europe – 68100 Mulhouse.subrogation : substitution de l’assureur dans les droits et actions de l’assuré ou du11.objet de la garantie2.définitions des garantiesL’adhésion prévoit le remboursement des frais médicaux après prise en charge etremboursement par l’assurance maladie selon le Tableau des garanties figurant en page 3des présentes Conditions Générales :les frais de consultation, de visites d’analyses et de radiologie de médecins généralisteset spécialistes, adhérant ou non au contrat d’accès aux soins,les soins médicaux courants,les auxiliaires médicaux,les soins dentaires, de prothèses dentaires, d’implantologie et d’orthodontie,les frais d’optique selon décret du 18.11.2014 sur les contrats responsables,les prothèses non dentaires et appareillages,les actes chirurgicaux,les hospitalisations en secteur conventionné et le forfait journalier,les frais de transport,les actes de prévention prescrits et tels que prévus par les articles L871-1 et L871-2 ducode de la Sécurité sociale.L’adhésion prévoit également le remboursement de certaines dépenses de santé, non prisesen charge par l’assurance maladie dans la limite du plafond repris au Tableau des garantiesfigurant en page 3 des présentes Conditions Générales :la chambre particulière en cas d’hospitalisation supérieure à 24 heures,la prime de naissance réservée à nos assurées,les actes de médecines douces dispensés par un professionnel habilité et diplômé enFrance pour l’ostéopathie, l’homéopathie, la chiropractie, l’acupuncture, lamicrokynésithérapie, l’étiopathie et la diététique,,le forfait dentaire pour les prothèses dentaires pris en charge par l’assurance maladie etpour les actes d’implantologie remboursés ou non par l’assurance maladie,CGSANTE11.17

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le forfait optique en remboursement des verres et montures prescrits et pris en charge parl’assurance maladieLe versement du forfait optique (hors lentilles refusées par l’assurance maladie) estsubordonné au remboursement préalable de l’assurance maladie et est limité à unéquipement (2 verres et 1 monture) par période de 2 ans par bénéficiaire, sauf pour lesmineurs ou en cas de renouvellement de l’équipement optique justifié par une évolution dela vue où dans ce cas le forfait pourra être versé une fois par an. Les montants repris dansle Tableau de garanties incluent le ticket modérateur.Un équipement simple est composé de verres simples dont la sphère est comprise entre-6,00 et 6,00 dioptries ou dont le cylindre est à 4,00 dioptries.Un équipement complexe peut être composé d’un verre simple foyer dont la sphère estcomprise entre -6,00 et 6,00 dioptries ou dont le cylindre est à 4,00 dioptries etd’un verre unifocal, multifocal ou progressif dont la sphère est à -6 et 6,00 ou dont lecylindre est 4 dioptrie.Un équipement complexe peut également être composé de deux verres unifocaux,multifocaux ou progressifs dont la sphère est à -6 et 6,00 ou dont le cylindre est 4.Un équipement très complexe est composé d’au moins un verre multifocal ou progressifsphéro-cylindrique avec une sphère hors zone de -8 à 8 ou sphérique hors zone de -4à 4 dioptries.Des Forfaits Plus sont prévus au titre des garanties forfait optique et des garanties deprothèses dentaires, d’orthodontie et d’implantologie. Ces forfaits Plus constituent desforfaits supplémentaires acquis au bénéficiaire après 3 années d’adhésion révolues.Les autres forfaits peuvent être versés une fois par année civile et par bénéficiaire.Les délais courent à compter de l’acquisition de l’équipement objet du forfait concerné.3. étendue territoriale de la garantieLes garanties s’exercent en France et dans le monde entier, pour autant que l’assurancemaladie française prenne ces soins en charge.4.loi MadelinSi l’assuré exerce une profession indépendante (profession libérale, artisan, commerçant,dirigeant d’entreprise), il peut souscrire ce contrat dans le cadre de la Loi Madelin du 11février 1994. La souscription de son contrat entraîne dès lors son adhésion à uneassociation de travailleurs non salariés mentionnée aux Conditions Particulières, son contratrevêtant la forme d’un contrat groupe. L’assuré devra attester qu’il est à jour du versementde ses cotisations aux régimes d’assurances obligatoires ou au régime de la SécuritéSociale, lors de la souscription et à chaque échéance anniversaire de la souscription (art.L652-4 du code de la Sécurité Sociale).5. les risques exclus ou limitésExclusions : le remboursement des dépenses de santé ne sera pas effectué lorsque lamaladie ou l’accident, les suites et conséquences, résultent :- de prestations non indiquées dans cette notice,- de dossiers présentés plus de deux ans après la date des soins,- d’actes médicaux prescrits postérieurement à la date de cessation de la garantie,les dates des soins sur le décompte de l’Assurance Maladie faisant foi,- de séjours en établissements hospitaliers ne dépendant pas de l’article L 174 – 4 duCode de la Sécurité Sociale,- de tous les actes non pris en charge par l’Assurance Maladie,Les soins, consultations et hospitalisations consécutives à des affections mentales,psychiques ou psychiatriques sont limitées à un remboursement de 100 % du ticketmodérateur.6.le règlement des sinistresDes accords ont été signés avec une majorité de caisses d’assurance maladie permettantun service de télétransmissions des données. Ce service vous dispense de nous adresservos décomptes de soins émis par l’assurance maladie car ils nous auront été communiquéspar liaisons informatiques.Vous pouvez renoncer à ce service d’échange de données informatiques en en faisant lademande par écrit, conformément à la loi Informatiques et Libertés.Lors de l’adhésion, l’adhérent assuré se voit également remettre une carte de Tiers Payantpermettant la dispense d’avance de frais auprès de certains professionnels de santé.Cependant lorsque le bénéficiaire assuré ne bénéficie pas de ces services detélétransmission ou de tiers payant, il devra nous produire pour être remboursé :les décomptes de soins originaux émis par l’assurance maladie obligatoire,les notes, ordonnances ou factures acquittées.Dans tous les cas, le remboursement de l’assureur sera effectué en euros.L’assureur se réserve le droit de réclamer tout justificatif lui permettant d’établir la réalité desfrais engagés ; à défaut de ne pouvoir les obtenir, l’assuré s’expose à la déchéance de sesgaranties.L’assuré est tenu de fournir toutes les pièces complémentaires qui lui seraient demandéespour la bonne constitution du dossier de règlement.Contrôle de l’assuré : lors de l’ouverture du service des prestations ou pour assurer leurcontinuation éventuelle, l’assuré peut être soumis à des visites médicales, contrôles ouenquêtes de notre part (par exemple vérifier que l’assuré n’a pas repris son travail alors qu’ilperçoit des indemnités journalières). Son médecin pourra l’assister.Il s’agit uniquement de vérifier que l’assuré remplit les conditions requises pour bénéficierdes prestations qui vont lui être versées ou qui lui ont déjà été versées. Il est de son intérêtd’accepter ces contrôles car en cas de refus de sa part de s’y soumettre, les prestations neseraient pas versées. Toutefois, si l’assuré apporte la preuve que c’est en raison d’un casfortuit ou de force majeure que le contrôle n’a pu être exercé, il ne sera pas pénalisé et lesprestations seront maintenues.2Expertise médicale : nous nous réservons le droit de faire examiner l’assuré par unmédecin de notre choix.L’assuré est tenu de se soumettre à l’expertise médicale, diligentée par l’assureur à sesfrais. L’assuré peut se faire assister par le médecin de son choix, les frais et honorairesrestant alors à sa charge. Le paiement des prestations sera suspendu jusqu’à ce que lemédecin ait rendu son rapport.FORMATION ET VIE DU CONTRAT7.date d’effet de l’assurance8.délai d’attente9.durée de l’adhésionL’adhésion est établie d’après les déclarations du souscripteur ou de l’assuré et la cotisationest fixée en conséquence.La prise d’effet des garanties est subordonnée à l’acceptation du dossier et à notreconfirmation. Elle est fixée au plus tôt le lendemain midi du paiement de la premièrecotisation et figure au Certificat d’adhésion. Il en va de même pour toute modification.A l’adhésion : l’adhérent et les bénéficiaires assurés doivent, de bonne foi, déclarertoutes les circonstances connues qui sont de nature à faire apprécier à l’assureur les risquesqu’il prend à sa charge et répondre exactement aux questions posées dans le formulaire deproposition.En cours d’adhésion : l’adhérent ou à défaut le(s) bénéficiaire(s) assuré(s) doit parlettre recommandée déclarer, dans les 15 jours à partir du moment où il en a euconnaissance, les circonstances nouvelles qui ont eu pour conséquence d’aggraver lesrisques et qui rendent inexactes ou caduques les réponses faites à l’assureur dans le formulaire de proposition, à l’exception de celles relatives à son état de santé.Les garanties sont accordées sans délai d’attente pour les formules Eco, Nature et Confort.Pour les autres formules, un délai d’attente est appliqué à compter de la date d’affiliation dubénéficiaire assuré, pour les frais de soins suivants :6 mois en cas d’hospitalisation par maladie et pour l’optique,9 mois pour les prothèses dentaires, l’orthodontie, l’implantologie et les frais de maternité.12 mois pour la psychiatrie.Pendant ce délai d’attente les prestations seront remboursées sur la base de la formuleConfort.Cependant, le délai d’attente pourra être abrogé en cas d’accident ou lorsque le bénéficiaireassuré peut justifier qu’il bénéficiait 3 mois avant son adhésion à notre contrat de garantieséquivalentes ou supérieures auprès d’un autre assureur,L’adhésion est conclue pour une durée d’un an et est renouvelable par tacite reconduction àchaque échéance principale indiquée au certificat d’adhésion, sauf dénonciation par l’une oul’autre des parties, moyennant préavis de deux mois.10. le paiement des cotisationsLa cotisation est payable à la date d’échéance fixée au certificat d’adhésion au siège socialde l’assureur ou au domicile de son représentant désigné à cet effet.En cas d’utilisation du prélèvement SEPA pour le paiement de la cotisation, y compris fraiset taxes, nous nous accordons, vous et nous, sur une pré-notification d’au moins 2 joursavant la date du premier prélèvement effectué.A défaut de paiement de la cotisation ou d’une fraction de cotisation, dans les dix jours deson échéance, l’assureur, indépendamment de son droit de poursuivre l’exécution del’adhésion en justice peut, par simple lettre recommandée adressée à l’adhérent, à sondernier domicile connu, suspendre la garantie trente jours après l’envoi de cette lettre.Au cas où la cotisation annuelle aurait été fractionnée, la suspension de garantie intervenueen cas de non-paiement d’une des fractions de cotisation, produit ses effets jusqu’àl’expiration de la période annuelle considérée.L’assureur a le droit de résilier l’adhésion dix jours après le délai de trente jours mentionnéau troisième alinéa du présent article.L’adhésion non résiliée reprend pour l’avenir ses effets, le lendemain à midi du jour où a étépayée à l’assureur ou au mandataire désigné par lui, la cotisation arriérée ou en cas defractionnement de la cotisation annuelle, les fractions de cotisation ayant fait l’objet de lamise en demeure et celles venues à échéance pendant la période de suspension ainsiqu’éventuellement, les frais de poursuite et de recouvrement.11. révision de la cotisationLa cotisation est fonction de l'âge à l'adhésion, du niveau de garanties choisi et des résultatsdes groupes assurés par la présente convention. A chaque échéance principale, jusqu'à l'âgede 65 ans, les taux de cotisations évoluent contractuellement de 3 % par an. Au-delà de cestaux, elle évolue en fonction des résultats enregistrés par le contrat dans ses différents groupes,et des modifications de remboursement des régimes obligatoires.La cotisation peut également évoluer en cas de modifications législatives ou règlementaires.En dehors de ces cas, si l’assureur vient à modifier les tarifs applicables aux risquesgarantis par la présente adhésion, la cotisation est modifiée dans la même proportion àl’échéance principale qui suit cette modification.En cas de majoration de la cotisation, le souscripteur a la possibilité de résilier le contratdans les 15 jours suivant celui où il a eu connaissance de la majoration.Cette résiliation prendra effet un mois après la notification faite à l’assureur par lettrerecommandée (le cachet de la poste faisant foi) et le souscripteur sera alors redevable d’unefraction de cotisation calculée sur la base de la cotisation précédente au prorata du tempsécoulé entre la date de la dernière échéance et la date d’effet de la résiliation.CGSANTE11.17

12. sanctionsToute réticence, fausse déclaration, production d’informations erronées faitesintentionnellement entraînent la nullité du contrat, quand cette réticence ou faussedéclaration change l’objet du risque ou en diminue notre opinion. Les cotisations payéesnous demeurent acquises et nous avons droit au paiement de toutes cotisations échues àtitre de dommages intérêts (art. L113-8 du code des assurances).Lorsque la réticence ou la fausse déclaration ne revêt pas un caractère intentionnel,l’assureur peut, dans les termes de l’article L113-9 du code des assurances :soit résilier le contrat,soit proposer un nouveau montant de cotisation adapté au risque réel et, si lesouscripteur ou l’assuré n’accepte pas la nouvelle cotisation ou ne répond pas dans un délaid’un mois, résilier le contrat dans un délai d’un mois, moyennant un préavis de 10 jours,lorsque l’inexactitude est constatée après sinistre, réduire les indemnités dues au titre decelui-ci dans la proportion de la cotisation payée par rapport à celle qui aurait dû l’être si lerisque avait été correctement déclaré.13. résiliation de l’adhésionL’adhésion peut être résiliée avant sa date d’expiration normale dans les cas et lesconditions suivants :par l’adhérent et l’assureur :en cas de changement de domicile, de situation matrimoniale, de régime matrimonial, deprofession, de retraite professionnelle ou cessation définitive d’activité du souscripteurlorsque le changement rend l’objet de la garantie inapproprié à la nouvelle situation.par l’adhérent :- à chaque échéance annuelle, en respectant un préavis de 2 mois,- en cas de modification du tarif d’assurance appliqué à votre adhésion,- si nous résilions un autre de vos contrats après sinistre (art. R113-10 du code desassurances),- en cas de diminution des risques, si l’assureur ne réduit pas la cotisation enconséquence(art. L113-4 du code des assurances),par l’assureur :- en cas d’omission ou de déclaration inexacte lors de la souscription ou en coursd’adhésion, si votre mauvaise foi n’est pas établie (art. L113-9 du code des assurances),- en cas d’aggravation des risques, selon les dispositions de l’article L 113-4 du Codedes Assurances sous réserve de celles édictées par l’article 6 de la Loi 89-1009 du 31décembre 1989,- en cas de règlement judiciaire.de plein droit :- en cas de retrait de nos agréments (art. L326-12 du code des assurances),- en cas de retrait d’agrément de l’Union de Réassurance, auquel cas la résiliationintervient le dixième jour à midi, à compter de la date de parution au Journal Officiel del’arrêté prononçant le retrait, la portion de cotisation afférente à la période non garantie étantalors restituée à l’assuré (art. R322-113 du code des assurances).La demande de résiliation peut être faite, soit par lettre recommandée, le cachet de laposte faisant foi, soit par déclaration faite contre récépissé à notre siège ou auprès denotre représentant dont les coordonnées figurent au Certificat d’adhésion (art. L11314 du code des assurances).3DISPOSITIONS DIVERSES14. prescriptionToutes actions dérivant du présent contrat sont prescrites par 2 ans à compter del’évènement qui y donne naissance (article L114-1 du code des assurances).Toutefois ce délai ne court :- en cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, que dujour où nous en avons eu connaissance- en cas de sinistre, que du jour où les intéressés en ont eu connaissance, s’ils prouventqu’ils l’ont ignoré jusque-là.Quand l’action de l’assuré contre nous a pour cause le recours d’un tiers, le délai de laprescription ne court que du jour où ce tiers a exercé une action en justice contre l’assuré oua été indemnisé par ce dernier.La prescription peut être interrompue (article L114-2 du code des assurances) par une descauses ordinaires d’interruption ainsi que dans les cas ci-après :- désignation d’expert à la suite d’un sinistre- envoi d’une lettre recommandée avec avis de réception :par nous à l’assuré, en ce qui concerne le paiement de la cotisationpar l’assuré à nous, en ce qui concerne le règlement de l’indemnité- citation en justice, même en référé- commandement ou saisie signifié à celui que l’on veut empêcher de prescrire.15. subrogationL’assureur est subrogé dans les droits et actions de l’adhérent jusqu’à concurrence desindemnités réglées contre tout tiers responsable du sinistre. Si la subrogation ne peut, du faitde l’adhérent, s’opérer en faveur de l’assureur, la garantie de ce dernier cesse d’êtreengagée dans la mesure où aurait pu s’exercer la subrogation.16. litigesEn cas de difficulté quelconque concernant l’application de la présente adhésion, les partiesconviennent de se rapporter à la sentence rendue par deux arbitres compétents sur la causedu litige, choisis par chacune d’elle dans un délai d’un mois. Toute contestation d’ordremédical survenant entre le médecin de l’assuré et le nôtre serait soumise à l’arbitrage d’unmédecin-expert désigné d’un commun accord entreles deux premiers. Si un accord n’intervenait pas, un médecin-expert serait nommé par lajuridiction compétente du domicile de l’assuré. Les honoraires et frais du médecin-expertseraient partagés entre l’assuré et nous.CGSANTE11.17

MALJ SANTEEcoNatureConfortConfort PrestigePrestige Frais RéelsFrais RéelsFrais RéelsFrais RéelsFRAIS HOSPITALIERS*Frais de SéjourForfait journalierHonoraires médicaux et chirurgicaux(praticiens adhérant à l'OPTAM ou l'OPTAM CO)Honoraires médicaux et chirurgicauxTransportChambre particulièreLit d’accompagnement enfant de – de 12 ans garanti par lecontratPrime de naissance réservée aux assuréesOPTIQUE (1)Equipement à verres simples (1)Equipement à verres complexes ou très complexes(1)Lentilles remboursées ou non par la S.S- Forfait annuelForfait Plus annuel après 3 ans d’adhésion :forfait supplémentaire optique et/ou Opération de la myopieDENTAIRESoins dentairesProthèses dentaires et orthodontieForfait Plus annuel après 3 anspour les prothèses dentaires, l’orthodontie et les implantsdentaires remboursés ou non par le ROFrais RéelsFrais RéelsFrais RéelsFrais RéelsFrais RéelsFrais RéelsFrais RéelsFrais Réels100%100%125%200%250%Frais Réels*100%100%-100%100%15 /J100%125%40 /J175%150%45 /J200%200%60 /J200%400%70 /J--15 /J15 /J15 /J15 /J--50 80 100 150 100%100%50 100%100%50 100 200 75 160 200 100 200 200 100 300 300 100 --25 50 50 75 0 100 150 200 250 -50 la 1ere année75 la 2ème annéeet 150 à partirde la 3ème année30 30 50 la 1ere année75 la 2ème année et150 à partir de la3ème année50 la 1ere année75 la 2ème année et150 à partir de la3ème 200%100%100%125%150%200%400%Frais RéelsFrais Réels100%100%100%Frais Réels125%Frais Réels150%Frais Réels200%Frais Réels400%100%100%100%100%100%30 30 30 30 30 30 inclusinclusinclusinclusinclusinclusMEDECINES DOUCESHoméopathie, microkinésithérapieOstéopathie, chiropractieAcupuncture, diéticienSOINS MEDICAUX COURANTS (2)Consultations visites médicales (praticiens adhérant àl'OPTAM ou l'OPTAM CO)Consultations Visites médicales Analyses RadiologieAuxiliaires médicaux (infirmiers, kinésithérapeutes,orthophonistes)Pharmacie remboursée par le ROProthèses non dentairesSoins à l’étranger pris par le ROAUTRES PRESTATIONSPREVENTION (forfait annuel) :pilule micro-dosée ou préservatifsvaccin anti-grippesubstituts nicotiniquesdépistage de l’ostéoporoseAssistanceAdhésion jusqu’à 65 ans- les garanties ci-dessus sont libellées en pourcentage du tarif de responsabilité ou de base. Elles s’expriment inclusion faite du régime obligatoire, sauf pour lesforfaits. Les remboursements sont limités au montant de la dépense réelle.(*)(1)En établissements conventionnées.Pour les consultations, visites, actes techniques et de radiologies réalisés hors parcours de soins, la majoration du ticket modérateur et les dépassements d'honoraires nesont pas remboursés.Les consultations en psychiatrie, neuropsychiatrie, neurologie et assimilées sont limitées à 100% de la base de remboursement de la Sécurité Sociale(2)(3)Les forfaits des équipements optique sont biennaux- le coût de la monture ne peut excéder 150 par équipement optique - Tous les autres forfaits sont alloués une fois par anet par bénéficiaire.OPTAM : Option Pratique Tarifaire MaîtriséeOPTAM CO : Option Pratique Tarifaire Maîtrisée applicable aux spécialistes en Chirurgie ou en gynécologie-Obstétrique.RO4CGSANTE11.17

CONDITIONS GENERALES VALANT NOTICE D’INFORMATIONCONTRAT COLLECTIF N GAC17SAN0911La MUTUELLE ALSACE LORRAINE JURA a souscrit auprès de FILASSISTANCE INTERNATIONAL le contrat collectif n GAC17SAN0911, au profit de sesadhérents, afin de faire bénéficier ces derniers des garanties d’assistance telles que prévues ci-dessous.Les garanties d’assistance sont assurées et gérées par FILASSISTANCE INTERNATIONAL (ci-après dénommée Filassistance), Société Anonyme au capital de4 100 000 , régie par le Code des assurances, inscrite au RCS de Nanterre sous le n 433 012 689, dont le siège social se situe au 108 Bureaux de la Colline, 92213SAINT-CLOUD Cedex.ADRE DES GARANTIES D’ASSISTANCE1. COMMENT CONTACTER FILASSISTANCE?D’interprétation inexacte du ou des renseignements que leBénéficiaire aura obtenu(s),09 69 36 99 60 (numéro non surtaxé)Desdifficultés qui pourraient surgir ultérieurement du faitTéléphoned’une utilisation inappropriée ou abusive, par le Bénéficiaire, 33 (0) 9 69 36 99 60 (depuis l’étranger)des informations communiquées.Télécopie09 77 40 17 87Les prestations d’information santé ont pour objet d’écouter, d’informer etAdresse [email protected]’orienter l’Adhérent et, en aucun cas, elles n’ont vocation à remplacer lemédecin traitant. Les informations fournies ne peuvent se substituer àune consultation médicale et ne peuvent donner lieu à une quelconqueAdresse postale 108 Bureaux de la Colline 92213 Saint-Cloud Cedexprescription.2.Les informations seront toujours données dans le respect de la déontologiemédicale (confidentialité et respect du secret médical).MISE EN ŒUVRE DES PRESTATIONS2

Assurance Mutuelle Santé est composée d’un contrat d’assurance de groupe à adhésions individuelles et facultatives sous le n CSCGMJMS02.17. Ils sont conclus entre L’Association GAMEST, dénommé le souscripteur, et la MALJ (Mutuelle Alsace Lorraine Jura), Société d’Assurance